メッセージ送信完了のご案内

この度はお問い合わせいただきありがとうございます。
お送りいただきました内容を確認の上、担当者よりご連絡をさせていただきます。
今しばらくお待ちくださいますようよろしくお願い申し上げます。
なお、しばらくたっても返信、返答がない場合は、
お客様によりご入力いただいたメールアドレスに誤りがある場合がございます。
その際は、お手数ですが再度送信いただくか、
お電話（フマキラーお客様相談窓口：0077-788-555）にてご連絡いただけますようお願い申し上げます。

Japan

お名前 ^*
お名前 (かな)^*
郵便番号^*
都道府県^*
住所^*
電話番号^*※半角数字で入力してください。
メールアドレス^*
メールアドレス ^*※確認のため再度入力してください。
製品名 ^*製品に関するお問い合せでない場合は「その他」とご記入ください。
JANコード
購入店舗名
購入日
お問い合せ ^*※日本語以外のお問い合わせは、送信いただけません。

上記内容で問題ない場合は入力内容を送信してください。

商品名^*※輸送用SDSを希望する商品名をご記入ください。	JANコード※分かればご記入ください ※製品裏面のバーコードの下に記載してある4902424から始まる13桁の数字です。	ロット番号※分かればご記入ください ※輸送用SDSを希望するロット番号をご記入ください。
お名前 ^*
お名前 (かな)^*
郵便番号^*※ー（ハイフン）を入れずに半角数字で入力してください。
住所^*
電話番号^*※ー（ハイフン）を入れずに半角数字で入力してください。
メールアドレス^*※ご記入いただいたメールアドレスに輸送用SDSをお送りします。
メールアドレス ^*※確認のため再度入力してください。
輸送用SDSの提供方法（いずれかを選択） ^*	メール郵送 FAX
FAX番号※FAXを選択された方は番号を記入してください※ー（ハイフン）を入れずに半角数字で入力してください。

※品目によっては数日お時間をいただくことがあります。
※輸送用SDSについては航空危険物に該当するものなど一部対応できない製品がございます。

上記内容で問題ない場合は入力内容を送信してください。

商品名^*※リスクアセスメント用SDSを希望する商品名をご記入ください。	JANコード^*※製品裏面のバーコードの下に記載してある4902424から始まる13桁の数字です。	ロット番号^*※リスクアセスメント用SDSを希望するロット番号をご記入ください。
お名前 ^*※企業様向け、医療関係者様向けのみの対応となります。 ※提供は紙媒体のみとなります。郵送かFAXをお選びください。
お名前 (かな)^*
お勤め先名^*
お勤め先郵便番号^*※ー（ハイフン）を入れずに半角数字で入力してください。
お勤め先住所^*
お勤め先電話番号^*※ー（ハイフン）を入れずに半角数字で入力してください。
メールアドレス^*
メールアドレス ^*※確認のため再度入力してください。
リスクアセスメント用SDSの提供方法（複数選択可） ^*※一般消費者向けの製品については、GHS対応の表記にはなっておりませんのでご了承ください。	郵送 FAX
FAX番号※FAXを選択された方は番号を記入してください※ー（ハイフン）を入れずに半角数字で入力してください。

上記内容で問題ない場合は入力内容を送信してください。